美国内分泌学会发布原发性肾上腺皮质功能减退症临床诊疗指南

发布日期:2019-06-28 04:51   来源:未知   阅读:

  美国内分泌学会发布了第一份原发性肾上腺皮质功能减退症(PAI,也被称为阿狄森氏病)临床诊疗指南,突出了早期诊断的重要性,并强调PAI患者需要预防肾上腺危象等威胁生命的紧急情况。这份临床诊疗指南于2016年1月13日发表在《临床内分泌代谢杂志》上(J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jan 13

  这份指南的合著者之一,美国国立卫生研究院临床中心资深研究员Deborah Merke博士指南,由于PAI是一种罕见疾病,且临床症状多不典型,导致肾上腺皮肤功能不全在首次就诊期间常常会被忽视。因此,这份临床实践指南的主要目的是为了改善PAI患者临床诊疗。

  这份指南建议,合并下述无法解释症状体征的重症患者需要高度怀疑PAI可能,临床医师应该使用一个更低的诊断阈值,包括血容量不足、低血压、低钠血症、低钾血症、发热、腹痛、色素沉着和低血糖,尤其是儿童患者。而且,合并无法解释持续性恶心、乏力和低血压的孕妇也应该考虑使用这个更低的PAI诊断阈值。

  指南中提出,对于可疑肾上腺危象的成年患者,应立即给予氢化可的松100mg静脉注射治疗,随后进行适当补液,并于24小时内再给予200mg氢化可的松治疗。

  Merke博士指出,众所周知,肾上腺危象会导致患者死亡,然而,迄今为止,关于如何预防和诊断肾上腺危险,以及如何降低肾上腺危象发生风险还存在不少的知识空白。

  为此,指南制定工作组参照糖尿病协会的做法,建议所有PAI患者都需要携带类固醇紧急识别卡,配备有糖皮质激素注射器械包供紧急使用,并教育患者如何使用这些装置。针对应激期间糖皮质激素生理需要量增加,这份指南还鼓励对患者进行应激剂量相关教育,其中包括像流感一样常见的情况。

  Merke博士指出,就像糖尿病患者随身携带急救药物,肾上腺皮质功能不全患者应该随身携带应急包,并充分认识到当他们处于疾病状态时,需要及时增加糖皮质激素治疗剂量,这点具有重要的临床意义。然而,遗憾的是,临床医师常常缺乏足够的警惕,同时,PAI患者也未能认识到这是一种可能威胁生命的疾病,他们认为只是一种常见疾病。

  困扰工作组成员一个悬而未决的重要临床问题是,被广泛使用的大剂量促肾上腺皮质激素刺激试验(250mcg)(也被称为二十四肽促皮质素刺激试验)诊断PAI能否被小剂量试验(1mcg)所替代。受工作组委托,Merke博士等对已发表数据进行了一项系统性回顾研究。研究发现,小剂量试验在重症患者肾上腺皮质功能不全和继发性肾上腺皮质功能不全检测中具有更高的敏感性,但有限的数据提示,小剂量试验在PAI诊断准确率方面并不优于大剂量试验。最终,指南推荐标准、短效促肾上腺皮质激素刺激试验(成年人和2岁及以上儿童:250mcg)作为金标准诊断试验,用于确诊PAI。而小剂量试验(1mcg)仅在促肾上腺皮质激素供应紧张的情况下才被推荐使用。

  如果无法进行促肾上腺皮质激素刺激试验,晨测血浆ACTH水平联合皮质醇水平(5mcg/dL以下)可被用于作为初始筛查,但强烈建议进行促肾上腺皮质激素刺激试验明确诊断。

  基于高质量的循证医学证据,建议所有确诊PAI患者接受糖皮质激素治疗,且明确提出优先考虑使用短效糖皮质激素。对于成年患者,建议每日给予氢化可的松15-25mg或醋酸可的松20-35mg治疗,分两到三次服用,且最大剂量应在清晨服用。并建议每日一到两次3-5mg泼尼松龙治疗作为替代方案。

  同时,指南也建议,对于孕妇和儿童(每日剂量约为8mg/m2)而言,优先考虑使用氢化可的松,其次为醋酸可的松、泼尼松龙或泼尼松,但这方面证据的质量较低。

  由于地塞米松过度治疗潜在的长期不良反应,以及极有可能引起库欣氏症外观,这部指南不推荐使用长效糖皮质激素地塞米松治疗PAI。同时,考虑到地塞米松在胎盘组织中不能被灭活,这部指南也不推荐孕妇使用地塞米松治疗。

  此外,这部指南还明确表明不推荐糖皮质激素替代治疗期间进行激素水平监测,更倾向于基于临床反应调整糖皮质激素治疗剂量。Merke博士指出,临床医师常常根据ACTH检测结果调整糖皮质激素治疗剂量,但这种做法极有可能会导致过度治疗,而过度治疗又会引起诸多不良反应,包括体重增加、失眠和外周性水肿。因此,这是一条非常重要的推荐意见。