渤海2017]杜怡峰:皮质基底节变性的诊断与治疗

发布日期:2019-06-30 02:01   来源:未知   阅读:

  7月1日,在环渤海地区神经病学高峰论坛(渤海-2017)上,来自山东省立医院神经内科的杜怡峰教授就皮质基底节变性的诊断与治疗进行了讨论。

  1968年Rebeiz等首次报道3例中老年起病的患者临床表现为不对称性肢体强直、失用以及其他皮质和基底节受累症状,当时命名为“皮质齿状核黑质变性伴神经元色素缺失”。1997年Gibb等报道7例临床病例,并提出“皮质基底节变性(CBD)”概念。

  2003年Doran等建议将临床诊断的CBD病例称为皮质基底节(变性)综合征(CBS),以强调其诊断基于临床表现,而CBD专指病理上的特殊表现。

  CBS最经典的病理亚型为皮质基底节变性(CBS-CBD),其他的病理亚型还包括阿尔茨海默病型(CBS-AD),进行性核上性麻痹型(CBS-PSP)或者其他非CBD病理型。其中CBS-AD亚型约占20%。近年来研究发现,具有CBD病理特征的患者可出现多种临床表现。

  ▶大体病理学:大脑皮质萎缩多局限于额叶和顶叶,常呈不对称性,受累肢体对侧大脑半球皮质萎缩较明显。

  ▶CBD相关的神经病理学改变主要包括脑内星形胶质细胞斑和tau蛋白的异常聚集。

  ▶运动症状:非对称性肢体僵硬、肌张力障碍、肌强直、震颤、运动迟缓、肌阵挛、手足徐动、言语障碍、步态异常

  •既往认为认知功能障碍在CBS病程晚期才出现,但近年来发现半数以上的CBS患者在发病早期即可出现认知损害。

  •研究显示,认知损害主要表现在语言、视空间功能和社会认知等领域,执行功能和记忆损害也可出现但不具有特异性。

  •而语义记忆及情景记忆等认知功能相对保留,可以用以区分AD与CBD的认知功能障碍。

  ▶核上性眼球运动障碍:可为垂直性或水平性眼球运动障碍,但以垂直性眼球运动障碍为主

  ▶构音与括约肌功能:部分病人可出现构音障碍,尚有部分病人可见膀胱直肠功能障碍

  ▶电生理:EEG病人早期表现正常,但随着病情发展,部分病人可出现双侧弥漫性慢波,个别可出现局灶慢波

  ▶影像学:颅脑CT或MRI,多数病人显示受累肢体对侧大脑半球额叶、顶叶皮质不对称性脑萎缩

  ▶研究显示,随着疾病进展出现不对称性额顶皮质萎缩及侧脑室扩大,而以认知功能障碍起病的患者,常呈双侧皮质萎缩,额、颞叶受累为著。

  ▶结构影像特点:颅脑CT与MRI在早期可以是正常的;病情进展中将有额顶部非对称皮质萎缩或双侧皮质皆萎缩;连续CT与MRI扫描(如6~12月1次)远比孤立的1次更有意义;因为是单侧萎缩为主,异常信号也可见于皮质下白质。

  ▶PDG-PET研究显示,CBS患者可见额叶后部、顶叶下部、颞叶上部皮质、海马和丘脑等脑区的葡萄糖代谢呈明显不对称性降低。

  ·SPECT,能够显示额叶后部和顶叶的低灌注。个别患者在丘脑、基底节、颞叶皮质、脑桥小脑等部位也表现为低灌注。

  ·PET,额叶后部、顶叶下部、颞叶上部皮质及海马和丘脑等脑区的葡萄糖代谢呈明显不对称性降低。PDOPA PET显示在尾状核和壳核多巴胺吸收减少。

  ▶典型CBD运动障碍的临床表现当发展表现完全时,鉴别诊断一般不难,本症状群不易于PD误诊。

  ▶在早期确有可能混淆。其鉴别诊断线索是:CBD缺乏对左旋多巴有效反应;明显皮质功能障碍、失用及皮质感觉障碍。

  CBD的诊断标准尚有争议,现有的诊断标准包括Mayo诊断标准和改良Cambridge诊断标准等在疾病早期(如2年内)的诊断灵敏度均较低。

  ▶皮质功能障碍症状至少以下一种:局灶性或非对称性的观念运动性失用,异己手现象,皮质感觉缺失,结构性失用,局灶性或非对称性肌阵挛,言语失用或迟滞性失语

  ▶支持表现:学习和记忆相对保存的认知功能障碍;CT或MRI呈局灶性或非对称性萎缩;SPET或PET表现,主要在额皮质

  ▶CBD可具有锥体外系、皮质损害症状,即认知功能减退和不对称帕金森综合征两条临床症状谱线索

  ▶鉴别诊断除了阿尔茨海默病(AD),患者后续认知能力下降的鉴别诊断还包括血管性痴呆、PSP、SND、MSA,弥散性Lewy体病,非典型Pick病,伴痴呆PD、FTD-ALS叠加综合征,Wilson病

  ▶潜在可逆性病因,如代谢性(维生素B12缺乏)、内分泌性(甲状腺功能减退)、中毒性(药物反应)、结构性病变(原发性或转移性脑肿瘤)及精神疾病(抑郁症)也必须排除在外

  CBD应与“帕金森综合征伴认知能力下降”的一类疾病鉴别,包括特发性帕金森病(PD)伴PD相关痴呆、DLB、进行性核上的麻痹(PSP)和多系统萎缩(MSA)等。

  ▶PD:多为不对称性帕金森综合征表现,常伴有嗅觉缺失症、便秘、快动眼睡眠障碍等突触核蛋白病的特性

  ▶DLB:对早期出现认知障碍的帕金森综合征,我们往往考虑DLB,其痴呆常早于帕金森综合征,并且常伴有幻觉及症状波动

  ▶PSP:PSP的早期特征常为姿势不稳或跌倒,但特征性垂直凝视障碍通常见于疾病后期,因此缺乏该症状不能排除PSP诊断

  ▶症状特点:对称肌僵直(很少非对称,缺少静止性震颤),小脑与自主神经障碍,舞蹈徐动,病程进展快,左旋多巴和(或)卡比多巴及多巴激动剂缺乏显效

  ▶症状特点:核上性眼肌麻痹(尤其是垂直性),伸展位躯干肌张力不全,早期步态障碍与姿势不稳,构音困难及假性延髓麻痹,似额叶性痴呆(执行缺陷综合征),左旋多巴和多巴胺激动剂缺乏显效

  ▶可疑点:缺乏或眼球运动障碍不明显,非对称肌僵直,早期或严重痴呆,肢分离行为(自身手足表现误为他人所为),失用,皮质感觉缺失

  •以核上性眼球凝视麻痹为特征,体格检查早期即可出现自发的垂直凝视(特别是向下凝视)功能受损;可表现有假性球麻痹(上神经元损害到皮质延髓束受损引起构音障碍和呛咳)及额叶性痴呆

  •肌强直主要累及躯干及肢体近端肌肉,常呈对称性肌强直;PSP多无失用、肌阵挛、皮质感觉缺失、异己肢体征

  •PSP病例表现为tuft-shaped星形胶质细胞而在CBD中出现星形胶质细胞斑

  ▶静止性震颤,运动减少,非对称肌僵直,步态障碍与姿势调节障碍,记忆缺失,痴呆,左旋多巴和(或)卡比多巴及多巴胺激动剂显效

  ▶可疑点(合并存在可能):对称肌僵直,缺乏静止性震颤,躯干肌张力不全,早期眼球运动障碍,早期肌阵挛,失用,皮质感觉缺失

  ▶可疑点(合并存在可能):孤立性皮质障碍(记忆缺失,失语,失用,皮质感觉缺失,额叶性痴呆),躯干肌僵直及肌张力不全,眼球运动障碍

  ▶症状特点:早期认知功能障碍(尤其记忆缺失),皮质功能障碍(视空,语言,使用),轻度运动减少及肌僵直,病程较长

  ▶可疑点(合并存在可能):在记忆缺失前有帕金森征,额叶障碍,无明显记忆缺失的失语与失用,早期步态障碍,躯干肌僵直,眼肌麻痹,肢分离行为

  •CBD的痴呆多出现于病程中、晚期并有学习和记忆相对保留的认知功能障碍特点;

  •在AD病程中可出现运动减少和肌强直等锥体外系症状,但常晚期出现并呈对称性;

  ▶症状特点:FTD是非疾病实体,是一组疾病总称,明显额叶性痴呆及人格改变(不能自制或无欲状态),失语,记忆缺乏

  ▶可疑点(合并存在可能):无痴呆的进行性失语与失用,明显锥体外系特点,静止性震颤,左旋多巴和(或)卡比多巴及多巴胺激动剂显效,眼球运动障碍

  ▶部分CBS患者使用左旋多巴有短暂的轻到中度疗效,也可能出现治疗相关运动障碍

  ▶乙酰胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂可能对认知症状有效,尤其是对于潜在的病因为AD的患者,但对于潜在FTLD病理的患者可能加重行为症状